Transferul de embrioni: tehnici si reguli pentru o rata crescuta de succes in obtinerea sarcinii

Scopul unui transfer de embrioni (ET) consta in plasarea lor in uter, cu o trauma minima asupra endometrului si asupra embrionilor. Vorbim in acest articol despre care sunt tehnicile de transfer de embrioni, dar si cum trebuie procedat din punct de vedere medical in vederea unei rate de succes ridicate pentru obtinerea sarcinii.

Caracteristicile esentiale ale transferului de embrioni la femei au ramas neschimbate de la prima descriere facuta de Robert Edwards, in urma cu peste 35 de ani. In mod traditional, o atentie scazuta s-a acordat tehnicii transferului de embrioni. Aceasta a fost adesea privita ca o variabila neimportanta pentru succesul unui ciclu de fertilizare in vitro (FIV). Medicii sunt deseori reticenti in a-si schimba obiceiurile si metodele lor cu privire la aceasta procedura.

In 1982, Leeton si grupul sau au descris pentru prima data tehnicile pentru transferul de embrioni. Acestia au comparat rata de succes la folosirea cateterelor TE de tip cu „deschidere la capat” si cu „deschidere laterala”. Utilizarea cateterelor de tip „deschidere la capat” aduce un usor avantaj pentru succesul sarcinii.

Transferul de embrioni: dezvoltarea embrionala si rata de succes a sarcinii

S-au propus mai multi factori pentru a explica diferenta dintre dezvoltarea embrionala si rata de succes a sarcinii. O mare parte din ineficienta implantarii embrionului poate fi atribuita tehnicii transferului de embrioni. O serie de factori au fost asociati cu probleme si esecuri ale ET. Acestia sunt:

• contractiile uterine;
• expulzarea de embrioni;
• sange sau mucus pe varful cateterului;
• contaminarea bacteriana a cateterului;
• embrioni retinuti.

Scopul transferului de embrioni transcervical este de a aduce embrionii intr-un mod bland, netraumatizant, in fundul uterin. Acolo este locul unde se optimizeaza implantarea. O importanta maxima o au evitarea de sange sau mucus pe varful cateterului, embrionii retinuti sau expulzati si generarea de contractii uterine.

Transferul de embrioni: cresterea sanselor de succes

Cresterea sanselor de succes a rezultatelor par a fi crescute de:

• utilizarea transferului de incercare pre-ciclu;
• ghidarea ecografica;
• lavajul colului uterin;
• cateterele „soft”.

O atentie deosebita acordata numeroaselor detalii privind tehnicile ET pare sa fie la fel de importanta ca eforturile unui embriolog in laborator.

Tipuri de cateter

Pentru transferul de embrioni, sunt disponibile mai multe tipuri de catetere, respectiv din material rigid, catetere moi, tip „deschidere la capat” si tip „deschidere laterala”, care prezinta un invelis exterior, maleabilitate, in functie de calitatea materialelor si in functie de finisaj.

Desi cateterele rigide si cele ce utilizeaza un invelis exterior rigid faciliteaza plasarea cateterului, acestea pot avea ca rezultat sangerarea mai abundenta, traume, infundarea mucusului si stimularea contractiilor uterine. Utilizarea cateterelor moi, care usureaza ca varful sa urmeze conturul cervical si uterin, traumele minime ale endometrului (cateter Wallace), a fost descrisa prima data de Edwards si colegii in 1984.

Schimbarea de la cateter rigid (Tomcat) la cateter moale (Wallace cateter) a fost asociata cu o imbunatatire a ratei de succes a sarcinii, precum si cu mai putine sangerari, mucus sau embrioni expulzati.

Incarcarea cateterului

Au fost remarcate variatii considerabile ale volumului si modului de constituire a mediului incarcat in cateter. Unii clinicieni prefera utilizarea unui singur fluid sau a unui amestec de aer si fluid in cateter in timpul transferului. Un volum mare (60 µL) de mediu de transfer si o interfata de aer mare poate conduce la expulzarea embrionilor in colul uterin, pe speculum sau la aderarea lor la exteriorul cateterului.

Indepartarea coloanei de aer poate minimiza astfel de complicatii. Mai multe studii au raportat o crestere a ratei de succes a sarcinii si a implantarii dupa reducerea cantitatii de aer si a volumului total de transfer. Altii au raportat rate ridicate de succes a sarcinii folosind o coloana de fluid continuu de 30 μL intr-un cateter Wallace atasat la o seringa de 1 cc, etansa. Embrionii sunt incarcati in mod preferential in varful coloanei, cat mai aproape de deschiderea cateterului.

Efectuarea unui test de transfer de embrioni inainte de procedura

Efectuarea unui test (imitare sau simulare) de transfer de embrioni inainte de transferul efectiv a fosta sugerat ca un efort de a creste rata de succes a sarcinii si a implantarii. Au fost publicate mai multe studii pe acest subiect. Cu toate acestea, numai unul din ele a fost un studiu randomizat, controlat (RCT). In cadrul acestuia, autorii au raportat ca rata de succes a sarcinii si a implantarii a fost semnificativ mai mare la grupul de transfer simulat comparativ cu grupul de transfer conventional.

Procesul de transfer de embrioni

Procesul de transfer de embrioni ar trebui sa fie nedureros, fara a fi nevoie de sedare sau de alte medicamente. Pacienta sta intinsa pe spate. Un cateter cu un tub lung, flexibil, subtire se foloseste pentru a transfera embrionii sub ghidare ecografica. Cateterul este introdus prin colul uterin si embrionii sunt injectati in uter.

Cateterul este apoi trimis la laborator. Acolo este verificat la microscop pentru a se asigura ca toti embrionii au fost transferati. Daca exista embrioni retinuti in cateter (rar), procedura de transfer este repetata imediat. Cateterul este reverificat daca exista un embrion expulzat. Dupa transferul de embrioni, pacientei i se cere apoi sa se odihneasca timp de cateva minute.

Eliminarea mucusului cervical

S-a spus ca eliminarea mucusului cervical anterior transferului de embrioni imbunatateste rata de succes a sarcinii si a implantarii. Pana in prezent nu s-au publicat insa studii clinice randomizate cu privire la aspiratia de rutina a mucusului, inainte de transferul de embrioni.

Spalarea canalului cervical inainte de transfer

De asemenea, s-a afirmat ca spalarea viguroasa a canalului cervical cu mediu de cultura inainte de TE poate imbunatati implantarea. Cu toate acestea, la efectuarea RCT cu si fara spalare, nu s-a observat nicio diferenta statistica semnificativa privind rata de succes a sarcinii sau a implantarii.

Transferul de embrioni: ghidarea prin ecografie

Pentru ghidarea prin ecografie in cadrul transferului de embrioni, cateterul poate fi introdus printr-una din cele doua tehnici:

• inserare oarba, prin „atingere clinica”;
• cu ajutorul ghidarii ecografice.

S-a observat ca introducerea cateterului fara ghidare (oarba) a condus la plasarea necorespunzatoare a cateterului, atingand fundul uterin.

Avantajele utilizarii ecografului in transferul de embrioni

Utilizarea ecografului in TE are multe avantaje potentiale, cum ar fi:

• faciliteaza amplasarea cateterelor moi;
• evita contactul cu fundul uterului;
• confirma existenta cateterului dincolo de orificiul intern al colului uterin in cazul unui canal cervical alungit;
• faciliteaza orientarea cateterului de-a lungul conturului endometrului;
• permite evaluarea ovarelor si detectarea prezentei unui volum excesiv de lichid peritoneal pentru a confirma sau infirma prezenta sindromului de hiperstimulare ovariana severa (SHOS), care ar putea face imposibil TE;
• declara necorespunzator lichidul din cavitatea endometrului;
• o vezica plina. Este necesara pentru a efectua ghidarea ecografica transabdominala este, in sine, de ajutor si pentru a indrepta accesul in colul uterin si pentru imbunatatirea ratei de succes a sarcinii.

In 1985, Strickler si grupul sau au fost primii care au raportat utilizarea ghidarii ecografice in transferul de embrioni. S-a constatat ca tehnica de ghidare ecografica in TE a fost mai usoara si a fost asociata cu mai putine distorsiuni ale cateterelui. De-a lungul anilor, mai multe rapoarte au aratat in mod clar o crestere a ratei de succes a sarcinii, la introducerea cateterului prin ghidare ecografica.

Foto: imagine ecografica TE cu vezica plina

sursa: advancedfertility.com

Accesul problematic in colul uterin

In trecut, s-a sugerat ca usurinta sau dificultatea transferului nu a afectat rezultatul cu adevarat. Exista insa multe dovezi care sa demonstreze contrariul. Transferurile de embrioni dificile au condus la rate mai mici de succes a sarcinii si a implantarii comparativ cu transferurile usoare.

Ocazional, stenoza cervicala sau unghiurile ascutite dintre cervix si uter limiteaza accesul uterin si face ca transferul de embrioni sa fie dificil. Prin urilizarea dilatarii cervicale cu 2 zile inainte de TE s-au obtinut rate foarte mici de succes a sarcinii. S-a sugerat ca un interval scurt de timp intre dilatare si transferul aparent nu este suficient de lung pentru ca endometrul sa se recupereze in urma:

• traumatismelor;
• inflamatiilor;
• contaminarii bacteriane induse de dilatare.

Cu toate acestea, s-a constatat ca prin efectuarea dilatarii cervicale inainte de inceperea ciclului de tratament s-au obtinut transferuri mai usoare si rate imbunatatite de succes a sarcinii.

Atunci cand stenoza cervicala sau angulatia persista in momentul transferului – interzicand astfel plasarea unui cateter moale- se poate folosi un stilet maleabil pentru a plasa teaca exterioara a unui cateter Wallace dincolo de osul intern. Se indeparteaza apoi stiletul si se introduce cateterul in interior cu usurinta. Folosind aceasta tehnica, s-au obtinut rate de succes a sarcinii si a implantarii echivalente cu transferuri „usoare”, cu ajutorul cateterului Wallace.

soft catheter = cateter moale

For straightforward embryo transfers= pentru transferuri de embrioni directe

Malleable stylet = stilet maleabil

For difficult transfers = pentru transferuri dificile

Procedura Towako

In mod alternativ se poate efectua “procedura Towako”. In cadrul acesteia, embrionii sunt inlocuiti de transmiometrial, eliminand astfel eventualele problemele ale colului uterin. Acest lucru a fost descris prima data in 2001, la o pacienta cu atrezie cervicala congenitala. De-a lungul timpului, procedura nu a castigat prea multa popularitate.

S-a descoperit ca tinerea colului uterin cu ajutorul unui forceps tenaculum stimuleaza contractiile uterine. De asemenea, s-a raportat ridicarea nivelului de oxitocina atunci cand se aplica forcepsul la nivelul colului uterin in timpul TE, afectand implantarea embrionilor transferati.

In cazul unui TE dificil, s-au detectat puternice contractii uterine aleatorii si contractii uterine fundocervicale. Contractiile uterine au scazut progresiv. La fel si miscarile/intrarile in faza luteala, ca urmare a cresterii concentratiilor de progesteron. Acest lucru poate fi un factor ce contribuie la succesul zilei 5 faza blastocist in TE.

Poti afla aici mai multe informatii despre dezvoltarea embrionului in procedura de fertilizare in vitro.

Rata de implantare s-a dovedit a fi semnificativ mai mare atunci cand embrionii au fost depusi la 2 cm in loc de 1 cm sub fundul uterin. S-a descoperit ca acest lucru este asociat unei incidente mai mici de sarcini extrauterine.

Odihna dupa transfer

Intr-un studiu fara prelevare de probe/nerandomizat, s-a raportat ca la femeile care nu au avut repaus clinic dupa ET, rata sarcinii a fost semnificativ mai mare comparativ cu un grup aflat sub control.

Acest rezultat a fost a confirmat intr-un studiu clinic randomizat controlat, publicat in 1997 de catre Botta si Grudzinskas.

Cei doi cercetatori nu au descoperit diferente statistice semnificative intre ratele de succes a sarcinii clinice intre pacientii care au avut o perioada de 24 de ore de repaus la pat in urma TE, comparativ cu cei care au avut repaus la pat de doar 20 de minute. Studiul a fost sustinut de observatia publicata in 1998 de catre Woolcott si Stanger. Acestia au examinat efectul statului in picioare dupa procedura. Imediat dupa transfer asupra miscarii coloanei de lichid/interfatei cu aer a embrionului. In 94% dintre cazuri nu s-a detectat nicio miscare. Doar la 2% dintre cazuri s-a detectat o miscare de 4 cm.

Actul sexual nu ar trebui sa fie evitat inainte sau dupa procedura. Dimpotriva, s-a aratat ca succesul ratelor de implantare a crescut semnificativ la pacientii care au avut relatii sexuale in perioada efectuarii transferului de embrioni.

Daca te confrunti cu o problema de infertilitate si crezi ca transferul de embrioni ar fi potrivit si pentru tine ca o solutie sa ramai insarcinata, poti cere parerea unui specialist al Dacia Medical Center. Programeaza-te chiar acum la 0766536553.